診療所に併設されている、出雲訪問看護サービスセンター。

同じ部屋（在宅ケアコミュニティおおまがり）で働くようになって、

訪問看護さんたちの日常が、身近で見えるようになりました。

 

先日、訪問看護師さんたちが作っていたもの。

ある訪問先の方の、お誕生日の贈り物だそうです。

笹は、他の山奥の訪問先で、患者さんの旦那さんがとってくれたのだそうです。

すてきなプレゼントですね。きっと喜ばれたでしょうね！

 

診療所2階の通所リハビリテーション（通リハ）。

1日およそ20人の方が利用しておられます。

 

毎日昼休みに通リハスタッフと医師とで”通リハカンファレンス”をしています。
1日1ー2人の利用者さんについて相談します。
医学的な面と併せ、看護、リハビリなど多面的な視点で、
1人1人へのサポートを一緒に考えます。

 

しばしばケアマネさんも参加してくださいます。
自宅での生活動作や、ご家族の状況などがわかると、さらに
利用者さんの思いやニーズにあったアプローチを考えることができます。

10?30分と短いカンファレンスですが、とても有意義な時間です。

 

先日のカンファレンス。
機能訓練の面では、ほぼゴールに達している方でしたが、
ケアマネさんから
「大曲の通リハに通うことが、この方にとって非常に大きな心の支えになっている」
「ショックな出来事で悩まれたときも、通リハスタッフさんの細やかなサポートで、乗り越えられた」
「ここの通リハをやめたら、精神的に落ち込まれるだけでなく、生活動作も悪化することが予測される」
とのご意見をいただきました。
通リハを継続し、個別的な精神的サポートも続けようという意見で一致しました。

 

所長の高橋Drはよく「リハビリテーションは全人間的復権である」と言っていますが、
リハビリテーションは機能訓練だけじゃないのだな、と感じた一場面でした。

 

ケアマネさんから通所リハスタッフの対応の温かさについて、
大変お褒めの言葉もいただき、嬉しかったです。

 

これからも、他職種、他部所のスタッフさんたちと連携して、
質の高いサポートを目指して頑張ります。

「在宅ケアコミュニティ　おおまがり」。

訪問看護ステーションも外来部門も医局も、同じ１つの部屋に集まっています。

 

　（写真：手前が訪問看護ステーションの島、正面の窓側が医局、奥が外来の島です。所長の高橋先生と、訪問看護師さんたちが相談しています。奥は外来看護師さんたちの後ろ姿です）

2月に、

外来・訪問診療部門（医師、看護師、事務）　と　ステーションの訪問看護師さんとで、

「在宅ケアコミュニティ」部屋についてのワークショップを行いました。

 

【「在宅ケアコミュニティ」に引っ越して良かったこと】

・訪問看護と外来スタッフや医師との情報のやりとりが格段に増えた

・リハビリ技師や医師へ気軽に色々なことを聞きやすくなった（距離感も近くなった）

・「診療所で一緒に働いている」という連帯感がある

・カンファレンスや研修会のこと、患者さんの状態など何かと情報を得られやすい

・開放的で、明るい（物理的にも、心理的にも）

などなど、

スタッフの満足度は非常に高かったです。

 

★各部署の連携が今まで以上にスムーズになったと、スタッフ全員が実感！

　毎日同じ部屋で顔をあわせる、ということが、これ程までに効果を発揮するのですね?

 

【今後さらに改善したいこと→改善策】

・周囲の声や音で、電話の対応が聞き取りにくいときがある

　→電話の聞き取り音量を大きくする。子機で静かな別室で電話する。

・部屋をきれいにしたい

　→静音のいい掃除機と、ふたつきゴミ箱の購入決定。

・往診や訪問リハビリのスケジュールを訪問看護さんにもわかりやすくしたい

　→当日の往診／訪問看護／訪問リハビリ　の予定を共通のホワイトボードに掲示

・合同のカンファレンスを定期的にしたい

　→全員が参加できる大きなテーブルを購入する。カンファ開催のペースを決める

先日も書きましたが、この間2人の患者さんを自宅で看取りました。

病院での医療をしていたときは、看取りは恐怖でした。
やろうと思えばとことん集中治療ができる病院、
そのなかで、どのタイミングで看取りの医療に切り替えるのか、
非常に悩みました。

今でも忘れられないショッキングな看取りも数知れずあります。


しかし、在宅での看取りの大半は、
家族とともに喜びや悲しみを分かち合い、達成感を分かち合う看取りができるのです。


一例を挙げると、死の直前の数日間あるいは数時間というのは、
大概予想ができます。
それは在宅ではかならず家族に伝えるようにしています。
そして、半分強くらいは、最後の一息まで、家族に看取られながら、
最後の瞬間を迎えます。
その間家族は、徐々に死に向かっていく患者さんの姿を見つめ、
声を掛け、涙を流し、「がんばって！」と励まします。

しかし、病院では心電図モニターをつけられ、
家族は患者さんではなくモニターを注視するのです。

息が止まっても、数分間は心拍がでるので、
医療者も、家族も無言でモニターを眺めるのです。




話は変わって・・・
私にとって自宅での看取りは日常の自然の出来事と思えるようになりました。

人はいずれ必ず死ぬのです。

限られた余命で自宅に帰った患者さんは、
大体自分の死期が近づいていることをわかっていて、
身辺整理をされます。

ベッドで寝たきりであっても、家族の一員であり、
地域の一員であり、家族の生活の中に患者さんがいるのです。

家族も、日常の生活の中で介護や看護をするのです。

日常なんです。

そして、いずれ避けられない最期がおとずれるのです。
日常の中で。

私は、この日常の中での最期の時間や看取りが、
とても意味があるものだと思っています。

人が病気になること、死ぬことは特別なことではなく、
日常なのです。

家族も病院に泊まり込むこともなく、慌てて病院に駆けつけることなく、
患者さんの最期をみとどけることができるのです。
日常生活の中で。


死は恐いものでも、忌み嫌われるものでもないと思うのです。
人間は、命が限られているから、生きているうちに何か成し遂げようと、
一生懸命に生きることができるのです。

これが200年も300年も生きられるとしたら、
きっと1日1日の重みがまったく違ってくるでしょう。

物事は何でも終わりがあるから、〆切があるから、
それに向けてエネルギーを注ぐことができると思うのです。

死を受け入れることは、すなわち生を楽しむことだと思うのです。

私は常に自分の死を意識しています。
だから、一日一日を大切に生きようと思えるのです。

人の死と向き合う仕事をしているから、よけいにそう思うのかもしれません。


いつ死んでもいいように、後悔のない人生を送りたい。


きっと自宅での最期を臨む患者さんも、
死を意識して初めて残りの人生を意味あるものにしたいと思うのではないでしょうか？

だからこそ、充実した最期の数ヶ月?数週間を過ごしてもらうために、
我々は最大限の努力を払うのです。

この間病院から3人のターミナル患者さんをご紹介いただきました。

1人は、退院当日から意識低下、血圧低下、酸素低下があり、
退院後3日目の未明に息を引き取られました。

10日前はもっと元気で、
活発に動いておられたのに・・・

自宅に帰るタイミングを逸した感が残りました。
我々の口からは言えませんでしたが、家族からそう言われました。


2人目は予後数週間になってからの自宅退院。
予後数週間というと日々状態は変化し、
日常動作がだんだん出来なくなり、医療的にも介護的にも迅速な対応が求められます。

本人様や家族様の不安や動揺も大きいことでしょう。


これらのケースでは何よりも家族の不安や動揺が一番激しい時期です。
退院前のカンファレンスに参加して、24時間サポートすることを伝えたり、
自宅でも十分な医療が受けられることを伝えたり、
とにかく家族の不安や動揺を取りのぞくことに労力を割きます。

結局家族が不安や介護負担に耐えきれず、
入院となるケースも少なくありません。

ですから、我々は、家族の不安や負担に細心の注意を払って対応しますし、
このような場合には毎日往診することもしょっちゅうです。

家族も、我々もお互いに大変なんですよね。
患者さんも日々衰えていく身体機能の中で、
やり残したこと、やりたいことが十分出来る状況ではなくなってきます。


もっと早くに家に帰れていれば・・・
具体的に言えば、予後が2-3ヶ月残された状態で家に帰れていれば、
随分と違うだろうと最近思うようになりました。


医者を何年かやっていれば、おおよそ予後が数ヶ月とういのは予測がつくものです。
できれば、この段階で在宅に紹介していただきたい。

患者-医師関係、家族-医師関係を築くにも時間がかかりますし、
「自宅で看取ってあげたい」
「この先生なら信頼して最期を任せられる」
という家族の想いは
1月2月とうい介護生活の中で強まってくるものだと思います。


とにかく「病院でできることは無くなったから自宅に帰そう」ではなく、
患者さんに残された最期の数ヶ月間を、
人生をまとめたり身辺整理をしたりする貴重な時間として捉え、
在宅に紹介していただけることを切に望みます。

家は人生のアルバム


私が昨年島根大学医学部看護学科の大学院で、
在宅ターミナル看護論の講義をしたときに、
学生さんが在宅のことをこんなふうに表現してくれました。


今日、子宮体癌末期の女性が自宅へ退院してこられました。
私にとっては久しぶりの癌末期患者さんとなります。


この患者さん、映画館の看板の絵を描く画家さんで、
映写係をしていた夫とは職場結婚です。

今は娘さんや婿さん、孫さん達が看板やデザインの仕事をして、
跡を継いでおられます。


自室にはご自分で描かれた映画俳優の絵が飾られ、
自室のすぐ横の車庫には大好きなわんちゃんが2匹住んでいます。

お部屋にもわんちゃんのぬいぐるみが2匹。


玄関に出ると、娘さんが描かれたとっても素敵な犬の絵や猫の絵が飾られています。


あぁ・・・、自作の絵も、娘や孫も、娘の絵も、わんちゃんも、一家で継いでいる仕事も、
家そのものも、みんな患者さんのアルバムなんだな・・・

そう実感できる空間でした。

そして、その価値観を、ケアマネさんや訪問看護師さん、
ヘルパーさんも共有してくれていることをとても嬉しく思いました。


もともと病院嫌いだった患者さんですが、
いろいろ事情があって入院生活を送っておられましたが、
ようやく自宅に帰ることができました。


今日の病状だと、おそらく残された時間は数日?1週間。

患者さんはおそらく脳梗塞による高次脳機能障害によって発語がありませんが、
「家に帰ってよかった」と、患者さんも家族も、支援者も思える看取りができるよう、
全力を尽くしたいと思います。

先日実習にお邪魔した梶原診療所の平原佐斗司先生が、
千葉県の柏歯科医師会で講演された際に知り合った先生を経由して、
松江市で開業されているとある歯科の先生と会食をする機会に恵まれました。

在宅医療に力を入れている大曲診療所として、
患者様のトータルマネジメントを今後の課題と考えています。

いわば、医療と介護・リハビリとの連携や、医療と歯科の連携、
がそれにあたります。

中でも、在宅で課題と感じていることの一つに、
脳血管障害（脳梗塞や脳出血）や頭部外傷（脳挫傷など）の方への、
在宅での摂食・嚥下リハビリです。

本来なら、ST（言語聴覚士）がその主役を担うべきでしょうが、
マンパワーの面から、なかなか在宅まで手が出せないのが現状です。

そこで私が注目したのが歯科です。
訪問歯科診療で、口腔ケアや摂食・嚥下リハビリが可能なのです。

歯科は、今はコンビニより多く、ワーキングプアともいわれる業界です。
外来診療のみで生計を立てるのがむずかしく、在宅分野に注目が集まっています。


そこで、在宅患者のトータルマネジメントを目指す大曲診療所と、
歯科の先生方にWin-Winな関係を築く素地が存在するのです。


実は、歯科というのは思った以上にQOL（生活の質）に影響し、
リハビリの効果などにも影響を及ぼします。


大曲診療所では、今後歯科との連携を意識的に強化していきます。


今回の出会いは、その第一歩となる貴重な出会いであると同時に、
私の野望（まだ秘密です）に共感していただける、
非常に貴重な出会いとなりました。

都市部よりも20年先を行く（高齢化社会という意味で）といわれている島根において、
先進的な在宅の取り組みをしていくことは大いに価値のあることだと思っています。


今後、"大曲モデル"として、全国に発信していけるようなとりくみができるよう、
歯科の先生方との連携を重視してやっていきたいと思います。

白衣、脱いじゃいました。


大曲でも小児科を標榜したいと考えており、
ゆくゆくは白衣を脱ごうと思っていたのですが、
早々と白衣をやめました（私だけ）。

最近見学に行った、
奈義ファミリークリニック、わたなべこどもレディースクリニック
東京北区の梶原診療所　在宅サポートセンターの平原佐斗司先生、
みな白衣を着ておられなかったということもあります。


平原先生との会話が一つのきっかけになったとおもいます。

確かに白衣を着る理由ってたいした理由はないなと思いましたし、
「自分も住民の1人という意味で白衣をやめた」
という平原先生のことばが決め手でした。


反応はといいますと・・・
患者さんからは今のところリアクションはなくて(^^;
職員から「なんで白衣やめたんですか？」と聞かれることが多いです。


できるだけ地域の皆さんや患者さんからの敷居を低くしたい、
話しやすい医師、身近に感じていただける医師でありたい、
私も大津地区のコミュニティの一員である、
という意思表示として、医師8年目にして白衣をやめました。

病院に研修に行くときだけは白衣着てますけどね・・・

そういう意味では、やはり病院の医師というのは、
診療所の医師よりも患者さんにとっては遠い存在なのかなと思います。

現在週に半日、出雲市民リハビリテーション病院の木佐俊郎先生について、
リハビリの研修中です。

ちょうど今日胃瘻の学習会がありましたので、
それに関連して、外来で出来る簡単な嚥下機能評価についてご紹介します。


というのも、胃瘻を検討する段階では、
食事が摂れないという"摂食障害（能力障害）"が問題になるわけですが、
その能力障害の原因が、嚥下機能の低下なのか、
認知症進行による摂食行動の消失なのか、
高次脳機能障害による嚥下失行なのか、
食事の形態や嗜好の問題なのか、
原因はいろいろ考えられます。

中でも、胃瘻の適応となるのは、
嚥下機能の低下によるものが最も多いと思います。

そこで、簡単な嚥下機能の評価法を３つご紹介します。

１．咽頭反射
　咽の奥（口蓋垂；のどちんこ）のさらに奥の上咽頭部を綿棒で刺激し、
　嘔吐反射が出るかどうかをチェックします。
　反射が出れば正常⇒（+）と表現
　顔をしかめる程度であれば⇒（±）と表現
　反応が無ければ⇒（-）と表現します。

　咽頭反射が（-）の例では、経口摂取はかなり困難と予想されます。


２．反復唾液のみテスト（ＲＳＳＴ）
　30秒のうちに何回唾液を飲み込めるかをチェックします。
　検者は時間を測りつつ、喉頭の動きを観察して嚥下回数を数えます。
　3回以上が正常です。

　唾液が出にくくて嚥下が進まない場合は、人工唾液（商品名：サリベート）などを、
　補助的に用いて嚥下回数を計測します。

　やはり2回以下ですと、通常食の摂食は困難と判断します。

３．水飲みテスト
　30mlの水を一気飲みするように指示します。

　プロフィール1　⇒30mlを一気飲みできる
　プロフィール2　⇒30mlを分割して飲める
　プロフィール3　⇒一気のみでムセる
　プロフィール4　⇒しばしばムセる
　プロフィール5　⇒ムセがひどくて30ml飲めな

　飲水後、発生をしてもらい、
　湿性嗄声（がらがら声）があるかどうかも評価します。
　ムセはなくても、喉頭まで水が入り込んで、
　ムセの一歩手前と判断できます。

　プロフィール４くらいになると、とろみの使用が必要になってきます。


非常に簡単なテストですので、
訪問看護師さんなどに実施していただいても結構だと思います。
もちろん、咽頭反射が無い方に、水飲みテストをすると、
ちょっと危険かも知れないので、その辺は臨機応変に。


これで大体の食事形態の目安を立てることができます。
みなさま、是非おためしあれ！