先日も書きましたが、この間2人の患者さんを自宅で看取りました。

病院での医療をしていたときは、看取りは恐怖でした。
やろうと思えばとことん集中治療ができる病院、
そのなかで、どのタイミングで看取りの医療に切り替えるのか、
非常に悩みました。

今でも忘れられないショッキングな看取りも数知れずあります。


しかし、在宅での看取りの大半は、
家族とともに喜びや悲しみを分かち合い、達成感を分かち合う看取りができるのです。


一例を挙げると、死の直前の数日間あるいは数時間というのは、
大概予想ができます。
それは在宅ではかならず家族に伝えるようにしています。
そして、半分強くらいは、最後の一息まで、家族に看取られながら、
最後の瞬間を迎えます。
その間家族は、徐々に死に向かっていく患者さんの姿を見つめ、
声を掛け、涙を流し、「がんばって！」と励まします。

しかし、病院では心電図モニターをつけられ、
家族は患者さんではなくモニターを注視するのです。

息が止まっても、数分間は心拍がでるので、
医療者も、家族も無言でモニターを眺めるのです。




話は変わって・・・
私にとって自宅での看取りは日常の自然の出来事と思えるようになりました。

人はいずれ必ず死ぬのです。

限られた余命で自宅に帰った患者さんは、
大体自分の死期が近づいていることをわかっていて、
身辺整理をされます。

ベッドで寝たきりであっても、家族の一員であり、
地域の一員であり、家族の生活の中に患者さんがいるのです。

家族も、日常の生活の中で介護や看護をするのです。

日常なんです。

そして、いずれ避けられない最期がおとずれるのです。
日常の中で。

私は、この日常の中での最期の時間や看取りが、
とても意味があるものだと思っています。

人が病気になること、死ぬことは特別なことではなく、
日常なのです。

家族も病院に泊まり込むこともなく、慌てて病院に駆けつけることなく、
患者さんの最期をみとどけることができるのです。
日常生活の中で。


死は恐いものでも、忌み嫌われるものでもないと思うのです。
人間は、命が限られているから、生きているうちに何か成し遂げようと、
一生懸命に生きることができるのです。

これが200年も300年も生きられるとしたら、
きっと1日1日の重みがまったく違ってくるでしょう。

物事は何でも終わりがあるから、〆切があるから、
それに向けてエネルギーを注ぐことができると思うのです。

死を受け入れることは、すなわち生を楽しむことだと思うのです。

私は常に自分の死を意識しています。
だから、一日一日を大切に生きようと思えるのです。

人の死と向き合う仕事をしているから、よけいにそう思うのかもしれません。


いつ死んでもいいように、後悔のない人生を送りたい。


きっと自宅での最期を臨む患者さんも、
死を意識して初めて残りの人生を意味あるものにしたいと思うのではないでしょうか？

だからこそ、充実した最期の数ヶ月?数週間を過ごしてもらうために、
我々は最大限の努力を払うのです。

この間病院から3人のターミナル患者さんをご紹介いただきました。

1人は、退院当日から意識低下、血圧低下、酸素低下があり、
退院後3日目の未明に息を引き取られました。

10日前はもっと元気で、
活発に動いておられたのに・・・

自宅に帰るタイミングを逸した感が残りました。
我々の口からは言えませんでしたが、家族からそう言われました。


2人目は予後数週間になってからの自宅退院。
予後数週間というと日々状態は変化し、
日常動作がだんだん出来なくなり、医療的にも介護的にも迅速な対応が求められます。

本人様や家族様の不安や動揺も大きいことでしょう。


これらのケースでは何よりも家族の不安や動揺が一番激しい時期です。
退院前のカンファレンスに参加して、24時間サポートすることを伝えたり、
自宅でも十分な医療が受けられることを伝えたり、
とにかく家族の不安や動揺を取りのぞくことに労力を割きます。

結局家族が不安や介護負担に耐えきれず、
入院となるケースも少なくありません。

ですから、我々は、家族の不安や負担に細心の注意を払って対応しますし、
このような場合には毎日往診することもしょっちゅうです。

家族も、我々もお互いに大変なんですよね。
患者さんも日々衰えていく身体機能の中で、
やり残したこと、やりたいことが十分出来る状況ではなくなってきます。


もっと早くに家に帰れていれば・・・
具体的に言えば、予後が2-3ヶ月残された状態で家に帰れていれば、
随分と違うだろうと最近思うようになりました。


医者を何年かやっていれば、おおよそ予後が数ヶ月とういのは予測がつくものです。
できれば、この段階で在宅に紹介していただきたい。

患者-医師関係、家族-医師関係を築くにも時間がかかりますし、
「自宅で看取ってあげたい」
「この先生なら信頼して最期を任せられる」
という家族の想いは
1月2月とうい介護生活の中で強まってくるものだと思います。


とにかく「病院でできることは無くなったから自宅に帰そう」ではなく、
患者さんに残された最期の数ヶ月間を、
人生をまとめたり身辺整理をしたりする貴重な時間として捉え、
在宅に紹介していただけることを切に望みます。

家は人生のアルバム


私が昨年島根大学医学部看護学科の大学院で、
在宅ターミナル看護論の講義をしたときに、
学生さんが在宅のことをこんなふうに表現してくれました。


今日、子宮体癌末期の女性が自宅へ退院してこられました。
私にとっては久しぶりの癌末期患者さんとなります。


この患者さん、映画館の看板の絵を描く画家さんで、
映写係をしていた夫とは職場結婚です。

今は娘さんや婿さん、孫さん達が看板やデザインの仕事をして、
跡を継いでおられます。


自室にはご自分で描かれた映画俳優の絵が飾られ、
自室のすぐ横の車庫には大好きなわんちゃんが2匹住んでいます。

お部屋にもわんちゃんのぬいぐるみが2匹。


玄関に出ると、娘さんが描かれたとっても素敵な犬の絵や猫の絵が飾られています。


あぁ・・・、自作の絵も、娘や孫も、娘の絵も、わんちゃんも、一家で継いでいる仕事も、
家そのものも、みんな患者さんのアルバムなんだな・・・

そう実感できる空間でした。

そして、その価値観を、ケアマネさんや訪問看護師さん、
ヘルパーさんも共有してくれていることをとても嬉しく思いました。


もともと病院嫌いだった患者さんですが、
いろいろ事情があって入院生活を送っておられましたが、
ようやく自宅に帰ることができました。


今日の病状だと、おそらく残された時間は数日?1週間。

患者さんはおそらく脳梗塞による高次脳機能障害によって発語がありませんが、
「家に帰ってよかった」と、患者さんも家族も、支援者も思える看取りができるよう、
全力を尽くしたいと思います。

先日実習にお邪魔した梶原診療所の平原佐斗司先生が、
千葉県の柏歯科医師会で講演された際に知り合った先生を経由して、
松江市で開業されているとある歯科の先生と会食をする機会に恵まれました。

在宅医療に力を入れている大曲診療所として、
患者様のトータルマネジメントを今後の課題と考えています。

いわば、医療と介護・リハビリとの連携や、医療と歯科の連携、
がそれにあたります。

中でも、在宅で課題と感じていることの一つに、
脳血管障害（脳梗塞や脳出血）や頭部外傷（脳挫傷など）の方への、
在宅での摂食・嚥下リハビリです。

本来なら、ST（言語聴覚士）がその主役を担うべきでしょうが、
マンパワーの面から、なかなか在宅まで手が出せないのが現状です。

そこで私が注目したのが歯科です。
訪問歯科診療で、口腔ケアや摂食・嚥下リハビリが可能なのです。

歯科は、今はコンビニより多く、ワーキングプアともいわれる業界です。
外来診療のみで生計を立てるのがむずかしく、在宅分野に注目が集まっています。


そこで、在宅患者のトータルマネジメントを目指す大曲診療所と、
歯科の先生方にWin-Winな関係を築く素地が存在するのです。


実は、歯科というのは思った以上にQOL（生活の質）に影響し、
リハビリの効果などにも影響を及ぼします。


大曲診療所では、今後歯科との連携を意識的に強化していきます。


今回の出会いは、その第一歩となる貴重な出会いであると同時に、
私の野望（まだ秘密です）に共感していただける、
非常に貴重な出会いとなりました。

都市部よりも20年先を行く（高齢化社会という意味で）といわれている島根において、
先進的な在宅の取り組みをしていくことは大いに価値のあることだと思っています。


今後、"大曲モデル"として、全国に発信していけるようなとりくみができるよう、
歯科の先生方との連携を重視してやっていきたいと思います。

白衣、脱いじゃいました。


大曲でも小児科を標榜したいと考えており、
ゆくゆくは白衣を脱ごうと思っていたのですが、
早々と白衣をやめました（私だけ）。

最近見学に行った、
奈義ファミリークリニック、わたなべこどもレディースクリニック
東京北区の梶原診療所　在宅サポートセンターの平原佐斗司先生、
みな白衣を着ておられなかったということもあります。


平原先生との会話が一つのきっかけになったとおもいます。

確かに白衣を着る理由ってたいした理由はないなと思いましたし、
「自分も住民の1人という意味で白衣をやめた」
という平原先生のことばが決め手でした。


反応はといいますと・・・
患者さんからは今のところリアクションはなくて(^^;
職員から「なんで白衣やめたんですか？」と聞かれることが多いです。


できるだけ地域の皆さんや患者さんからの敷居を低くしたい、
話しやすい医師、身近に感じていただける医師でありたい、
私も大津地区のコミュニティの一員である、
という意思表示として、医師8年目にして白衣をやめました。

病院に研修に行くときだけは白衣着てますけどね・・・

そういう意味では、やはり病院の医師というのは、
診療所の医師よりも患者さんにとっては遠い存在なのかなと思います。

現在週に半日、出雲市民リハビリテーション病院の木佐俊郎先生について、
リハビリの研修中です。

ちょうど今日胃瘻の学習会がありましたので、
それに関連して、外来で出来る簡単な嚥下機能評価についてご紹介します。


というのも、胃瘻を検討する段階では、
食事が摂れないという"摂食障害（能力障害）"が問題になるわけですが、
その能力障害の原因が、嚥下機能の低下なのか、
認知症進行による摂食行動の消失なのか、
高次脳機能障害による嚥下失行なのか、
食事の形態や嗜好の問題なのか、
原因はいろいろ考えられます。

中でも、胃瘻の適応となるのは、
嚥下機能の低下によるものが最も多いと思います。

そこで、簡単な嚥下機能の評価法を３つご紹介します。

１．咽頭反射
　咽の奥（口蓋垂；のどちんこ）のさらに奥の上咽頭部を綿棒で刺激し、
　嘔吐反射が出るかどうかをチェックします。
　反射が出れば正常⇒（+）と表現
　顔をしかめる程度であれば⇒（±）と表現
　反応が無ければ⇒（-）と表現します。

　咽頭反射が（-）の例では、経口摂取はかなり困難と予想されます。


２．反復唾液のみテスト（ＲＳＳＴ）
　30秒のうちに何回唾液を飲み込めるかをチェックします。
　検者は時間を測りつつ、喉頭の動きを観察して嚥下回数を数えます。
　3回以上が正常です。

　唾液が出にくくて嚥下が進まない場合は、人工唾液（商品名：サリベート）などを、
　補助的に用いて嚥下回数を計測します。

　やはり2回以下ですと、通常食の摂食は困難と判断します。

３．水飲みテスト
　30mlの水を一気飲みするように指示します。

　プロフィール1　⇒30mlを一気飲みできる
　プロフィール2　⇒30mlを分割して飲める
　プロフィール3　⇒一気のみでムセる
　プロフィール4　⇒しばしばムセる
　プロフィール5　⇒ムセがひどくて30ml飲めな

　飲水後、発生をしてもらい、
　湿性嗄声（がらがら声）があるかどうかも評価します。
　ムセはなくても、喉頭まで水が入り込んで、
　ムセの一歩手前と判断できます。

　プロフィール４くらいになると、とろみの使用が必要になってきます。


非常に簡単なテストですので、
訪問看護師さんなどに実施していただいても結構だと思います。
もちろん、咽頭反射が無い方に、水飲みテストをすると、
ちょっと危険かも知れないので、その辺は臨機応変に。


これで大体の食事形態の目安を立てることができます。
みなさま、是非おためしあれ！

先日実習に来てくれた学生さんが、
私たち医師の交渉力に着目し、
「自分も交渉力を身につけたい」と言っててくれました。


医師にとって、交渉は日常的です。


患者さんの希望や想いと医師の意見が違う場合、
看護師さんに何かをお願いするとき、
ケアマネージャーさんとのやりとりや患者さんの御家族様とのやりとり、
病院に救急対応や入院をお願いするとき、
などなど、交渉が発生する場面は多々あります。

所長となると、
この上に法人内部の各部署との交渉、
法人外部の人たちとの交渉など、
さらに交渉の場面は多くなります。


私が心掛けている交渉の原則は"Win-Win"です。
つまり、どちらかが得をしてどちらかが損をする（Win-LoseやLose-Win）
のではなく、互いに利益が得られる一致点を見つけることです。


Win-Winに至るために、私が意識しているのは、
以前ご紹介した"LEARNのアプローチ"です。

Listen（聴く）
Explain（説明する）
Acknowledge（相互の違いを認める）、
Recommend（提案する）
Negotiate（交渉する）

の頭文字をとって"LEARNのアプローチ"です。


私は中でも、ListenとAcknowledgeがポイントだと思っています。
相手の言葉や様子に注意を払い、相手が何を求めているのか、
何が言いたいのかを極力正確につかみ取ることが、
その後の交渉を進めていく上で何より重要だと考えています。

そして、自分とは違った考え方や価値観もあるのだと、
相手のことを認めてあげること、
すなわちAcknowledgeがあってこそ、
Win-Winになれる道を互いに探っていけるのだと思います。


補足をしますと、
交渉に至るステップは、必ずしもLEARNの順番でなくてもいいということです。
最初はこちらの意図をExplainするところから始まることもあります。
しかし、その後に必ず相手の言葉に耳を傾け、
相手の考えや価値観、互いの違いを認めるステップを踏みます。

「なるほど○○さんは、こういう風にお考えなのですね」
「そのお気持ちは私も理解しました」
と、相手を受け入れ、認めたことを言葉で示します。


交渉がうまくいったと感じるときは、
大体このListenとAcknowledgeがうまくいったときです。

逆にこちらの考えや意見を一方的にExplainしたときは、
しこりを残すことが多いです。
医師であるがゆえに強権的になってしまうこともあり、
反省することもあります。


完璧をもとめる必要はないと思いますが、
出来るだけWin-Winな関係を築けるように、
今後も意識的に交渉に取り組んでいきたいと思います。

先生「松さん。診察室へお入りください」
松　「先生。どうも・・・」
先生「松さん。きょうは　どげ　さいましたかね」
松　「こないだ　山ね　笹取りにいったども　途中で　えらい　いきどわし　な
ったもんだけん、先生、診てやって　ごしなはい。



先生「どこどこ　シャチ　上げて　ごしなはい」
聴診器をあてて・・・・・・
先生「ほんな、心電図を撮ってみましょかね」

（解説）
【いきどわし（えきどわし）】は出雲弁で「息苦しい」

うつをテーマにした漫画がドラマ化されました。
もとの漫画はこちら。

私の周囲にも、外来診療でもとてもありふれた病気であるうつ。
この漫画は患者・家族の目線から、うつの体験を綴った、
非常に分かりやすい漫画です。

我々は普段医師から見たうつに関する書籍しか読むことがありませんので、
この漫画はとても新鮮なインパクトがありました。

この漫画が、いよいよテレビドラマ化されています。
原田泰造氏演じるうつになってしまったサラリーマンの闘病生活を、
藤原紀香氏演じる漫画家の妻が支えつつ漫画に綴った作品です。

みなさんの周囲にもかならず、1人2人はうつで治療中、
あるいはうつ症状があるけれど悩んでいるという方はおられると思います。

是非必見のドラマです。
毎週金曜、夜22:00-22:45放送予定です。

※NHKドラマトピックス

今日は、新型インフルエンザの発熱外来についての説明会のため、
県立中央病院を訪れました。

ちょうど、地域連携室の前を通りかかったため、
私が病気で休職する前からお世話になっていた
ソーシャルワーカーさんや看護師さんに一言挨拶をしてきました。

何よりも嬉しかったのは、
「また一緒に仕事ができることが嬉しいです」と言ってくださったことです。

先日のサプライズプレゼントといい、
今回のＩ（私）メッセージといい、本当に今まで皆さんに愛され、
支えられていたのだなということを、
とても嬉しく感じる一コマとなりました。

久しぶりにお会いする患者さん達とも、
お互いに「先生調子はどけかねぇ？」
「ご心配をおかけしました。○○さんは変わりなかったですか？」
というやりとりも、私にとっては何物にも代え難い嬉しい一コマです。


これぞ地域医療の醍醐味だなと実感しましたし、
また医師として復帰することができてよかったなと実感する、
この一週間となりました。