聴診は診療に欠かせない診察技術の一つである。

最近、その聴診で気になっていることが一つある。

上の先生方はみんな、聴診をしながら患者さんの話も聞こえているらしいのだ。

週一で来る病院の内科部長は聴診をしながら普通に患者さんと会話しておられるし、
所長も患者さんの話にちゃんと返事しておられる。

私は聴診をしているときは聴診器から聞こえる音に一生懸命で、
そのほかの音をあまり気にすることは出来ない。

患者さんが話したら、聴診器から聞こえる声（かなり大声）にびっくりしてしまう。

おそらく耳の問題ではなく、情報を処理する頭の問題なのだろう。

例えば運転。
免許取ったばかりの頃は運転に一生懸命だけど、
いつの間にか考え事したり同乗者と話したりしながら運転できるようになっている。
そんな感じなのかも。

いつか私も聴診しながら患者さんと話したり出来るのだろうか。

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

２月１日をもって、藤原医師の診療所研修が終了いたします。

ご協力いただきまして誠にありがとうございました。

 

藤原医師の研修終了に併せまして、高井医師の診療日を変更させていただきます。

※外来診療体制

休憩室には新聞広告がある。
時には、昼休みにはそれを見つつ買い物情報の交換がなされる。
スタッフは私が車の買い替えを考えていることを知っていて、
車の広告をまわしてくれたりする。

その中に、駐車場などで車を上から見た映像がモニターに映し出されるという斬新な機能が紹介されていた。

これがあれば車の屋根に鳥の糞がついてても一発でわかる。

広告によるとメーカーの最新テクノロジーの結晶らしい。

いったいどういった仕組みになっているのか、昼の休憩室で議論百出となった。
カメラつきのポールが屋根から伸びるとか、落下傘つきのカメラを打ち上げるとか、
人工衛星が映してくれるとか。

一番もっともらしいのが、車の各所にカメラが着いていて映し出される映像は合成したものという意見。

気になるのは、車の屋根についた鳥糞を含め周囲環境がどのくらいリアルに再現されるのかと言う点だったりする。

 

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

診療所の患者さんは高齢の慢性疾患の方が多い。
高血圧、糖尿病、高脂血症が3大巨頭で、いずれも動脈硬化を進行させて心筋梗塞や脳梗塞を起こしやすくする。
でも、どの病気も特に症状がないことがほとんど。


「なんか（症状が）あればまた来ますわ」という人もおられるし、通院して投薬を受けてはいるけど無関心期（食生活などを変化させる気になっていない状態のこと）の人も少なくない。

塩分を控えましょうと言っても「それだと物足りなくて」、甘いものは控えましょうと言っても「お茶事がありまして」、と生活を変えなくていい理由は幾らでもある。

中には「ええんです、もうコロッと逝きますけえ。」と豪語される方もおられる。

でも、そう簡単にコロッとはいかないような気がする。

コロッといこうと思ったら、心臓とか脳の致命的な特定の場所で梗塞が起きなくちゃいけない。
でも、多分そうではない人のほうがずっと多いだろうことは容易に想像が出来る。

診察させていただいた皆さんにはなるべくご自分の体を大切にしていただきたいなあと感じる昨今です。

そう思って、帰られるときには「お大事に」と声をかけます。

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

先日、在宅で担当していた患者さんが亡くなられた。

この方、明治からほぼ100年間生きてこられて最後をご自宅で過ごしておられた。

当日ご家族から状態が良くないという連絡があり、休日だけど駆けつけてくれた所長と一緒にお伺いして、お看取りをさせていただいた。
近しいご家族に囲まれて静かな最後だったと思う。

私が医者になってから、今回が2人目のお看取りになる。
担当していた患者さんが亡くなられると言う現実にいっぱいいっぱいで、ほとんど何も出来なかった。

ご家族のこれまでの介護をいたわり、お悔やみを述べる所長の言葉などを聞きながら、頭を下げてるだけだった。

お看取りをさせてもらった患者さんの半分が在宅って言う研修医はきっとそんなにいない。

研修って、医学の勉強ももちろん重要だけど、人が生きていったり亡くなられたりすることをどう手伝うか、そういう現場を学ぶってことが実は大切。そう思う。

 

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

１月１７日、小雪のちらつく寒い日に、体も心も温かくなるようにと、『新年ぜんざい会』を開きました。

“二人は若い”の合唱では、女性の「あな?た。」、男性の「な?んだい。」の掛け合いに、お色気とはにかみがマッチして、心くすぐるひとときとなりました。利用者様からのリクエストで、“春よ来い”を歌いながら、待ち遠しい春の到来を楽しみにしている全員の心が一つになりました。

続いて、男性職員ふんする“氷川きよし（ひとし）”の“きよしのズンドコ節”で、『ニューイヤーコンサート』を行いました。銭太鼓と横断幕で練り歩く女性職員による親衛隊で盛り上げたところ、ある女性利用者様から椿の花一輪を差し出され、笑いと感動のうちに幕を閉じました。

最後に、利用者様にこねてもらった団子入りのぜんざいを、全員でいただき、和やかなうちに終了となりました。

 今年も、一年、元気で楽しく過ごせますように・・・・・。

大曲診療所は、出雲市民病院家庭医療後期研修プログラムの教育診療所として、後期研修医の受け入れを行っています。

今回は、同プログラム後期研修医の高橋賢史先生から肺炎球菌ワクチンについてのコラム投稿を頂きました。


出雲市民病院の家庭医療科後期研修医の高橋賢史です．

肺炎と肺炎球菌ワクチンについての小話です．

冬場に入り，肺炎を発症される方が増えてきたように感じます．

肺炎による日本人の死亡数は第４位，2006年は10万7千人以上との報告です（参考：統計協会ホームページより計算　http://www.hws-kyokai.or.jp/16tokeipage-index.html）．

単独疾患の死亡数としては最多ではないかと思います．ご高齢の方は肺炎が重症化しやすく，命にかかわるケースが少なくありません．肺炎は今でも非常に怖い病気です．

※青い楕円が肺炎球菌です．（顕微鏡写真）

 

「肺炎球菌ワクチン」は，肺炎球菌という肺炎の原因として多い細菌に対する予防接種です．
肺炎の原因もいろいろありますので絶対に肺炎にかからないという訳にはいきませんが，肺炎にかかったとしても重症化を防ぐ効果がある，インフルエンザワクチンと両方打っていることで更に効果があると言われています．

人により様々ですが一回の接種で効果は5年間以上続くと言われています．

残念ながら今の日本では一生涯のうち一回しか接種できませんので，接種時期は選ばないといけません．
65歳以上の方，肺，心臓，腎臓，肝臓，糖尿病など基礎疾患のある方は，ぜひワクチン接種をお勧めします．
脾臓を摘出されている方は特に接種が必要です．

併せて，自治体によっては公費補助がある所もあります．
残念ながら出雲市，島根県内では未だ公費補助は無いようです．
地域住民と医療者と行政が一緒に健康レベルを向上させる一環として，肺炎球菌ワクチンの公費助成を実現させたいですね．

Text by 高橋（出雲市民病院家庭医療後期研修医）

【肺炎球菌ワクチンについてのお問い合わせ】

当院では、肺炎球菌ワクチンの接種を行っております（要予約）。

費用は医療保険外の自由診療となります。

接種についてのお問い合わせは下記まで。

Tel：0853-21-1186
Mail：oomagari@icv.ne.jp

Text by 奥野（大曲診療所長）

通所リハビリテーション恒例の、“書き初め”を行いました。

１月４日の利用者様と職員とで、年間目標を話し合い、代表の利用者様に、書いていただきました。今年は、『笑・笑』。笑顔で笑いの絶えない一年を過ごしたいものです。

 

続いて、利用者様お一人ずつ、思い思いの言葉を半紙や条幅に、書いていただきました。『謹賀新年』『明けましておめでとうございます』『笑う』『春』、俳句、ご自分の目標、ご自分の名前、奥様の呼び名、等々。初回にご自宅で書かれたものを持参された方もあり、１月１６日までに、ほぼ全員の方に書いていただきました。

　掲示させていただいており、利用者様の貴重な思いやお人柄にふれながら、私たちも心新たに平成２０年のスタートをきらせてもらったところです。

2008年1月17日（木）より高井医師の診療を開始いたしました。

併せまして、藤原医師の診療日を変更させていただきました。

 

※診療体制表

 

引き続き藤原医師の研修にご協力下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

奥野誠（大曲診療所長）

今年の2月で車検が切れるので、この機会に17万キロ走った愛車を乗り換えることにした。特に当てもなくいくつかの自動車販売店に行ってみた。

それで気づいたが、自動車販売店のセールスの人の話し方（戦略？）にも色々ある。

例えば、T社のセールスマンは、こちらのライフスタイルやどんなときに車を使うか、遠出はするか、その頻度はどれくらいか、家族は何人か、車の好みはあるかなどをそれとなくリサーチして、ニーズの把握に努める感じ。

H社の人はモデルチェンジしたばかりの車の性能の話がメインで、とにかくその車が燃費も居住性も運転性能も優れてるっていう話を熱心にしてくれた。

そこで思ったのが、漠然と「なんか点滴でも」や「なんかいい薬」を希望する患者さんのこと。

点滴が不要なら「必要ないですよ」という話はするが、するかしないかは本人と相談して決まることが多い。

でも、どうして点滴を希望するのか、もう一歩掘り下げたリサーチが出来るといいのかなあ、と思った。

希望の理由がわかればこっちもスッキリするしもっと有効な手があるかもしれない、なんて。

 

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

■医療の目的は何か？

先日毎日新聞島根版の「ご近所のお医者さん」という連載コーナーのインタビューを受けました。
私と年齢もそれほど変わらないであろう記者の方が、最も興味を持たれたのは"看取りの医療"でした。

医療の目的は病気を治すこと、というイメージを持っておられたため、そうでない医療の姿がとても新鮮だったようです。
病気を治すことが目的ではないとしたら、看取りの医療の目的は何なのか…

私は、治療を目的とする医療も看取りの医療も目的は一緒だと考えています。
その目的とは、自己実現のお手伝いです。

命を救い、健康を取り戻すことは目的ではなく手段です。
その結果、患者さんには何がもたらされるのか？　そこが大事です。
社会復帰して、自分らしく精一杯生きることが大事です。

看取りの医療の目的は何か？
苦痛や不安を取り除いたり、残された時間でやりたいことができるように医療面で支えることです。
最期の瞬間まで、その人らしく生き抜いてもらうことです。

 

■私が在宅医療に力を注ぐ理由

それは、在宅で過ごすということが、自己実現にとって非常に重要な意味を持つからです。

自己実現とは、自分の能力を精一杯発揮して自分らしく生きることです。
自己実現のためには、生涯に渡って、最期の時まで、自分が生まれてきた意味や自分の使命を探求し、自分の能力を発展させて行かなければなりません。

自己実現の重要な要素のひとつは、生まれて来た意味や使命、能力を発揮する目的は、決して自己完結するものではなく、人との関わりの中において意味を為すものだと思うのです。
人との関わりとは、誰かの役に立つこと、誰かに影響を与えることです。

もう一つの重要な要素は、自立と自律です。
自立とは自分のことが自分でできるということ、自律とは自分で考え、自分で決め、決定に責任を持つことだと考えています。

その人がその人であるための重要なものが、在宅には沢山あります。

住み慣れた地域、近所の人たち、住み慣れた家、家族…
そこには、自分と関わる人たちが大勢います。

賞状や盾、自分の作品、趣味の品々、仕事の本…
そこには、自分の尊厳を取り戻させてくれるものが沢山あります。

起床の時間も食事の時間も、食べたいものも、薬を飲むか飲まないかも自分で決められます。

「どうぞ"遠慮"なさらずに、お茶でも飲んでってくだい」という場面は日常茶飯事です。
在宅という医療の場では、私たちは"遠慮"する立場なんですよね。

在宅で過ごすことの価値を患者さんやご家族と一緒に感じながら、そのお手伝いをさせていただく、そんな医療の現場が在宅医療だと思うのです。

もちろん、在宅での療養が必ずしも自己実現につながるとは言えないケースもあるでしょう。
治す医療が必ずしも自己実現につながるとは言えないこともあるでしょう。
私たち医療人は、常にそのことを心に留めながら、自己実現というゴールを患者さんと一緒に目指していくことが必要なのだと思います。

Text by奥野（大曲診療所長）

相手の口から出てくる言葉が、時として真実を捉えていないことがあります。
今回は、それを"ニーズ・デザイア・デマンド-モデル"を使って考えてみたいと思います。

先日、診療所の事務長・師長・私の３人で、今後の診療所の診療展開について議論する場を持ちました。
通所リハビリのことにも話題は及びました。

介護にウェイトをおいて通所リハビリを利用されるＡさん。
日常生活は全て介助を要する状態です。

当院の利用を希望されるのならば、断る理由はないという意見も当然出てきます。

しかし本当にそれがベストの答えでしょうか？

Ａさん、というより、ご家族様が当院の利用を希望される理由、期待される中身が必ずあるハズなのです。
例えば、介護負担の軽減かもしれません。
だとしたら、その希望を叶える方法は他にもあるハズです。

介護負担を減らしたい理由も必ずあるはずです。
他にやりたいことがあるのかもしれません。
だとしたら、介護負担を減らさずにそれを叶える方法だってもしかしたらあるかもしれません。

根底にあるニーズが、かなりいろんな影響を受けて、形を変えて「大曲の通所へ」という要望として出てきているに過ぎないわけで、重要なことは、その根底にあるニーズに応えてあげることだと思うのです。

私は、このことを解りやすく伝えるために、リハビリで有名な上田敏先生の"ニーズ・デザイア・デマンド-モデル"を利用させて頂きました。

 

なぜこのデマンドが出てくるのか、真のニーズは一体何なのかを探る優れた手法として、家庭医療学的なアプローチが有効だと私は考えています。
"疾患"は同じであっても、本人にとっての"病い"の体験は個別のストーリーがあるという考え方や、家族・地域やライフサイクルといった患者様の周辺状況を知ることで全人的に理解しようとするアプローチ法です。
真のニーズを知るためには、その人の個別性と要望の背後にある状況を理解し、本当に必要なものは何かを推し量ることが必要不可欠だと思うのです。

この手法を、"患者中心の臨床技法"といいます。
この技法は他のコンポーネントも含んでいるのですが、ここでは割愛させていただきます。

"ニーズ・デザイア・デマンド-モデル"は概念であり、"患者中心の臨床技法"はニーズを探るための方法論と私は捉えています。

さて、この"ニーズ・デザイア・デマンド-モデル"と"患者中心の臨床技法"、実はいろんな場面で活用できる、極めて普遍性の高い概念と方法論です。

例えば上司と部下。
部下から「○○して欲しい」という要望があったとします。
上司としては到底聞き入れられない要望だが、なぜそのような要望なのかをよくよく話を聞いてみると、問題の根底は実は上司も部下も同じ事で悩んでいるのかもしれません。

例えばマーケティング活動。
アンケートではデマンドしかわからないことが多いと思うのです。
地域の皆さんから、要望としては出てこないけど、本当に困っていること、必要としていることは何なのかを探っていくことが必要です。
医療においてそれを行う手法が"地域診断"です。
地域診断については、別の機会に記事にしたいと思います。

要望（デマンド）に応えることを顧客第一主義とはき違えてしまうと、その時々で変わるデマンドに振り回され、お互いに不幸な状況に陥りかねません。
上司の要求・部下の要求＝真のニーズと捉えてしまうと、同じくお互いに不幸な状況に陥いるかもしれません。
住民の要求・要望＝真のニーズと捉えてしまうと、舵取りを誤ることもあるかもしれません。

要望（デマンド）に耳を傾けることはとても大事です。
コミュニケーションの始まりは、相手を受け止めることから始まります。
そして、要望は時として真実を表していることもあります。
しかし、口から出てくる言葉の裏にある真実を探る姿勢と技術こそが、お互いを幸福に導く真のコミュニケーション、真の仕事だと思うのです。

Text by奥野（大曲診療所長）

往診から戻ったら、患者さんが今日は患者としてではなくて、お孫さんを連れて七五三の写真を見せに来ておられた。

新年は4日から仕事始めだった。
午前中は元診療所長の先生と併診だったが、これまでになくゆったりした外来だった。

午後は所長と往診。
これもゆったりした往診で、患者さんのお正月の様子をご家族から聞いたり、お茶を勧められて気がついたら患者さんの半生を延々と聴いていたりと別の意味で充実した往診になった。

往診から戻ったら、患者さんが今日は患者としてではなくて、お孫さんを連れて七五三の写真を見せに来ておられた。
車椅子のその患者さんが家族写真の中ではネクタイをして椅子に座り、りりしく頼もしい感じで写っておられる。
事務のスタッフや看護師、私たちもお孫さんの着物やドレス姿の写真を見せてもらって、お孫さんに声をかけたり感想を言ったりした。

診療所は患者さんとの距離感が病院とはまったく違う。
とても近くに感じる。
「そのことに価値を見出せるのなら、診療所勤務は素晴らしい。」とは所長の言葉。 

 

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

診療所では昼食をスタッフと一緒に食べる。
楽しい会話の中で出雲の風土や慣習について色々と学ぶことが出来る。
兵庫県出身の私にはとても面白く「出雲はディープだ」と感心させられる。



学生時代に出雲駅のパン屋で「法事パン承ります」という張り紙をみて
「法事パンってなんスか？」と店員に質問したことがある。

その話をしたら、スタッフ皆で法事パンについて詳しく教えて下さった。
どうやら出雲では、法事のときに参列者に持って帰って頂いたりするパンがあってそれを法事パンと呼ぶらしい。

昔はアンパンのみであったが、最近はクリームパンなどのバリエーションも豊富になっているという。法事パンの進化についても知ることが出来た。

その話から派生して「バラパン」なるものの存在を知った。
漢字で書くと「薔薇パン」である。
「パンを同心円状に丸めて中にクリームが入っている」という説明からバウムクーヘンのようなものを想像していたが、先日親切にも実物を頂いた。

事務長曰く「出雲の子どもはみんなこれを食べるんだよ」。
「周りから剥いでいって中のクリームをつけて食べるんだ」と食べ方までご指導いただいた。

1枚のパンを丸めてバラを形作る。
バラパンのデザインセンスに脱帽。
四隅の薔薇の絵と中央のROSE、まさに薔薇パンです。

 1枚のパンをくるくる丸めた中にクリームが入っている。
 

Text and Photo by藤原（出雲市民病院初期研修医）

診療所に研修に来て他の職場と違う点の一つが昼食である。

 

 

普通、医師は医局や医局に隣接する談話室で昼食を摂る。もちろん回りは医者ばかりである。
しかし、診療所では看護師やリハビリのスタッフと、一つしかないテーブルを囲んで談笑しながら昼食を食べるのである。

クリスマスのイベントから正月の料理など出雲の色々な特徴を楽しく教えてもらえる。
そして昼食を終えると看護師さんから「まあどうぞどうぞ」と菓子を勧められる。

診療所の休憩室には菓子が沢山ある。

沢山ある上にターンオーバーが早い。
せんべいやクッキーのような軽い感じのものだけでなく、干柿や饅頭やケーキのような重たいものも少なくない。

先日などはカステラのようなアンコのカタマリの上下に申し訳程度の皮を乗せたどっしりと重たい（物理的にも重たい）菓子をはじめ、アンコの周りに薄い皮をかぶせた高密度アンコ饅頭やアンコをクレープのような薄皮で包んだ菓子など連日アンコ続きであった。

まさに診療所の休憩室はアンコ帝国である。

私が思わず「アンコ制限令」を提起したのもわかっていただけるかと思う。

Text by藤原（出雲市民病院初期研修医）

　昨年の話になりますが、１２月１４日にクリスマス会を行いました。

　地域のボランティアの皆さんとケーキ作りを行いました。ケーキはクリームを塗って、フルーツを盛り付けたんですが、予想以上に楽しい作業でした。

　。

 

近くの保育園から園児の皆さんにも来ていただき、一緒にクリスマスを楽しみました。園児のみなさんは劇と歌を披露してくれ、利用者のみなさんもその可愛さにうっとりされていました。

　みんなでケーキを食べていると、サンタさんとトナカイさんの登場です。サンタは子供達にプレゼントを渡してくれ、みんな大喜びです。

　最後に利用者様と園児さんでクリスマスカードを交換しました。利用者様にとって、とっても楽しいひと時になったと思います

■禁煙外来
当院では、２００７年１月より煙外来を開設し、保険診療による禁煙治療を行っております。
ニコチンパッチまたは禁煙治療内服薬（商品名チャンピックス）による治療と、
行動科学的アプローチによる禁煙治療を行います。

保険適応外の方についても、自費負担にて禁煙治療を行います。

■禁煙外来診療時間

火曜日以外の全ての曜日で禁煙治療が可能です。
当院では、禁煙外来は　非　予約制です。

 

 

 

 

 

■禁煙治療とは？
当院ではニコチンパッチを用いたニコチン依存症の治療を医療保険で行うことができます。

また、新たに保険適応となった禁煙治療内服薬（商品名チャンピックス）による、
禁煙治療も行っております。

以前は自費負担で治療が行われていましたが、
適応基準を満たせば、医療保険の自己負担割合の負担のみで行えるようになりました。

ただし、保険で治療をする場合は、決まったスケジュールに沿った診察・検査（初回、2週間後、4週間後、8週間後、12週間後）が必要になります。

下記の適応基準を満たさない方、ニコチンパッチを使用しない方法での禁煙治療もおこなっておりますので、どうぞお気軽におたずねください。


■ニコチン依存症治療適応基準

直ちに禁煙しようと考えていること ニコチン依存症テスト（下記）が5点以上 ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）が200以上 禁煙治療を受けることを文書により同意していること

※ニコチン依存症スクリーニングテスト（TDS）
　　はい：１点　いいえ：０点

自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？ 禁煙や本数を減らそうと試みてできなかったことがありましたか ？ 禁煙したり本数をへらそうとしたこときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？ 禁煙したり本数をへらそうとしたときに、次のどれかがありましたか？ （イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加） 上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？ 重い病気にかかって、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？ タバコのために健康問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか？ タバコのために精神的問題が起きているとわかっていても吸うことがありましたか？ 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？ タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることがありましたか？

新年あけましておめでとうございます。

旧年中は大曲診療所を盛り立てていただきまして誠にありがとうございました。

本年も、大津地区の皆様の身近なかかりつけ医として、また市内で在宅療養される皆様を支える一員として、よりいっそうお役に立てますよう精進してまいります。

また、皆様にとりましても、実り多き一年となりますことを心よりお祈り申し上げます。

本年もどうぞ宜しくお願い申し上げます。

2008年元旦　大曲診療所　所長　奥野誠